Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTE PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTE (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire.

Pour en savoir plus

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

  • Travailler en collaboration avec la CPAM et la PTA pour améliorer l’accès des patients à un médecin traitant (référencer médecins du territoire qui peuvent les prendre en charge),
  • Mettre en place un.e « IDE référent.e » pour les patients en situation de fragilité n’ayant pas de médecin traitant
  • Organiser la délégation de certaines tâches avec les IDEL/pharmaciens/MK en s’appuyant sur les protocoles de coopération
  • Recruter selon les possibilités des assistants médicaux, des IPS (Infirmier.es de Pratique Avancée)

Objectifs stratégiques :

  • Améliorer l’accès aux soins,
  • Améliorer la coordination des soins,
  • Réduire les hospitalisations

Objectifs opérationnels :

  • Rendre le territoire attractif,
  • Renforcer les ESP,
  • Libérer du temps médical,
  • Diminuer les tâches administratives
  • Mettre en place un dispositif de traitement et d’orientation des DSNP
  • Promouvoir la mise en place d’une plage horaire par jour minimum par médecin généraliste dédiée à la régulation de la DSNP en journée avec compensation financière
  • Inciter les professionnels et les patients à recourir à l’outil de Téléconsultation/téléexpertise via des supports de communication/formation
  • Organiser la délégation de tâches avec les IDEL/pharmaciens/kinés en s’appuyant sur les protocoles de coopération

Objectifs Stratégiques :

  • Améliorer l’accès aux soins
  • Améliorer la coordination des soins

Objectifs opérationnels :

  • Faciliter et organiser l’accès au second recours,
  • Libérer du temps médical,
  • Améliorer la communication et la transmission des informations entre professionnels,
  • Rendre le territoire attractif
  • Mettre en place un système d’information partagé permettant à tous les intervenants d’avoir accès aux informations utiles du patient
  • Développer un système de communication efficace entre professionnels, notamment pour contacter médecins prescripteurs en cas de rupture de stock de médicaments
  • Organisation/anticipation de la sortie d’hôpital avec un référent hospitalier en lien avec l’équipe de ville (médecin, pharmacien et IDEL…) qui assurera le suivi
  • Mettre en pratique des protocoles de coopération et de délégation de tâches
  • Organiser le suivi coordonné à domicile (par exemple la gestion de l’armoire à pharmacie des patients immobilisés à domicile…)
  • Réfléchir à l’organisation de la permanence des soins au niveau paramédical

Objectifs stratégiques :

  • Améliorer la qualité des soins,
  • Améliorer la satisfaction des patients,
  • Limiter l’épuisement et l’isolement des professionnels

Objectifs opérationnels :

  • Optimiser la coopération entre les professionnels de santé de ville et leurs partenaires, notamment les établissements de santé,
  • Libérer du temps médical,
  • Améliorer la prise en charge des situations complexes,
  • Améliorer la prise en charge de la sortie d’hospitalisation,
  • Améliorer l’accès au 2nd recours
  • Mettre en place des actions et des supports de communications communs dans les lieux de travail de l’ensemble des acteurs de santé,
  • Identifier les professionnels déjà formés et former les IDEL/MK/pharmaciens à l’ETP
  • Identifier les facteurs de risques de la « fragilité »,
  • Evaluer les conditions de vie et les ressources du patient et ses aidants, identifier les personnes en situation de fragilité, et mettre en place un plan personnalisé de coordination
  • Organiser des formations des professionnels adaptées aux besoins du territoires
  • Développer des actions ciblées de prévention : par exemple sur la vaccination, le dépistage de la BPCO

Objectifs stratégiques :

  • Eviter la maladie et ses complications,
  • Rendre les patients autonomes,
  • Améliorer la pertinence des soins, limiter l’iatrogénie

Objectifs opérationnels :

  • Développer des actions d’Education Thérapeutique des Patients (ETP)- Exemple de thèmes : fragilité (4000 seniors potentiellement fragiles), prévention des chutes, nutrition, obésité, activité physique… ;
  • Décliner les actions de prévention nationales au niveau du territoire en fonction des caractéristiques/besoins de la population

Objectif et impact :

  • Mettre en place des formations pour les professionnels

  • Développer l’attractivité du territoire

Un plan plus spécifique pourra être développé à l’avenir notamment pour l’accompagnement des étudiants en santé et la consolidation démographique des professions de santé sur le territoire, notamment sur la communication autour du projet et des actions de la CPTS.